痤疮作为一种累及毛囊皮脂腺单位的慢性炎症性皮肤病，好发于青春期及成年早期，主要表现为粉刺、丘疹、脓疱、结节、囊肿等多形态皮损，可伴皮肤屏障功能受损及心理社会影响。近年来，随着生活方式的改变和环境因素的影响，痤疮的发病率逐年上升，且发病年龄范围扩大，已成为皮肤科临床诊疗中的常见问题。准确的分级诊断是制定个体化治疗方案、评估预后及判断疗效的基础，对于提高痤疮诊疗水平具有重要意义。

痤疮的病因与发病机制

痤疮的发病机制复杂，是多因素共同作用的结果。毛囊皮脂腺慢性炎症是其核心病理基础，主要与以下因素密切相关：

• 雄激素水平异常：雄激素水平升高或皮脂腺对雄激素敏感性增强，会刺激皮脂腺增生和皮脂分泌亢进，形成油脂堵塞毛囊的微环境。
• 毛囊角化异常：毛囊皮脂腺导管角化过度，导致管口变小、狭窄或堵塞，使皮脂无法正常排出，形成角质栓，即微粉刺。
• 微生物感染：痤疮丙酸杆菌等微生物在毛囊内大量繁殖，其产生的脂酶可分解皮脂中的甘油三酯为游离脂肪酸，刺激毛囊及毛囊周围发生炎症反应。
• 炎症级联反应：痤疮丙酸杆菌及其代谢产物可激活角质形成细胞、皮脂腺细胞和免疫细胞，产生多种炎症介质，如白细胞介素-1、白细胞介素-8、肿瘤坏死因子-α等，引发毛囊周围的炎症反应，导致丘疹、脓疱、结节和囊肿等皮损的形成。
• 其他因素：遗传因素决定了个体对痤疮的易感性；高糖、高脂肪饮食，心理压力过大，长期熬夜，化妆品使用不当以及环境污染等环境因素也可能诱发或加重痤疮。

痤疮的临床表现与皮损类型

痤疮好发于面部（尤其是前额、面颊、下颌）、胸背部等皮脂腺丰富的部位，其临床表现多样，根据皮损性质可分为非炎症性皮损和炎症性皮损两大类：

• 非炎症性皮损（粉刺）：包括开放性粉刺（黑头粉刺）和闭合性粉刺（白头粉刺）。开放性粉刺为圆顶状丘疹，毛囊开口明显，内含黑色脂栓，由皮脂氧化及黑素沉积所致；闭合性粉刺为皮色丘疹，针头大小，毛囊开口不明显，不易挤出脂栓。
• 炎症性皮损：由粉刺进一步发展而来，包括炎性丘疹、脓疱、结节和囊肿。炎性丘疹表现为红色丘疹，直径一般为1-5mm，伴有疼痛或压痛；脓疱由炎性丘疹发展而来，内含有黄色或白色的脓液，周围有红晕；结节为大小不等的硬结，直径一般大于5mm，质地较硬，颜色暗红或紫红，可伴有疼痛；囊肿是结节内的脓液和渗出物形成的囊性肿物，表现为大小不一的圆形或椭圆形肿物，触之有波动感，挤压时可流出脓血混合物。
• 痤疮后遗症：痤疮愈合后可遗留色素沉着、凹陷性瘢痕或增生性瘢痕，影响患者的外貌和心理健康。

痤疮的分级标准

痤疮严重程度分级是制定治疗方案的核心依据。目前临床上广泛采用改良Pillsbury分类法，结合皮损类型及分布范围，将痤疮分为四级：

• 轻度（Ⅰ级）：以闭合性粉刺（白头）和开放性粉刺（黑头）为主，偶见散在炎性丘疹（直径≤5mm），数量≤20个，主要分布于额部、面颊。此级别痤疮以非炎症性皮损为主，炎症反应轻微，一般无瘢痕风险。
• 中度（Ⅱ级）：炎性丘疹数量21-50个，伴少量脓疱（直径≤5mm，内容物为脓性），无结节/囊肿。皮损分布较广泛，除额部、面颊外，还可累及下颌等部位。
• 中度（Ⅲ级）：炎性丘疹51-100个，脓疱数量增多（≤20个），可伴轻度疼痛，皮损分布扩展至下颌、背部。此级别炎症反应较Ⅱ级明显，有一定的瘢痕形成风险。
• 重度（Ⅳ级）：出现≥5个结节（直径>5mm，质硬）或囊肿（含脓性或血性内容物，触痛明显），可伴窦道、瘢痕形成，皮损广泛分布于面颈部、胸背部。重度痤疮炎症反应剧烈，对患者的外貌和心理影响较大，需积极治疗。

痤疮的治疗原则与策略

痤疮的治疗应遵循分级治疗、个体化干预、防治结合的原则，根据痤疮的严重程度选择合适的治疗方案：

• 轻度痤疮（Ⅰ级）：核心目标是溶解粉刺、调节毛囊角化、抑制微炎症。治疗以局部治疗为主，外用药物首选第三代维A酸类（如0.1%阿达帕林凝胶），晚间清洁后薄涂于粉刺及好发部位。初始2-4周可能出现短暂脱屑、红斑（耐受期），建议从隔日1次起始，逐步过渡至每日1次。若合并少量炎性丘疹，可联合外用抗生素（2%夫西地酸乳膏或1%克林霉素凝胶），白天点涂于丘疹处，避免大面积使用以防耐药。此外，还可辅助使用20%-35%乙醇酸或2%水杨酸焕肤，每2-4周1次，共4-6次，以加速粉刺排出，改善角质堆积。
• 中度痤疮（Ⅱ-Ⅲ级）：Ⅱ级痤疮治疗以局部治疗为主，可外用维A酸类药物联合过氧化苯甲酰或抗生素。Ⅲ级痤疮需系统治疗联合局部干预，系统药物首选四环素类抗生素（多西环素50-100mg/d或米诺环素50mg bid），疗程6-8周，餐后服用以减少胃肠道反应，避免与维A酸类联用（增加颅内压升高风险）。同时，可联合外用维A酸类药物和过氧化苯甲酰。
• 重度痤疮（Ⅳ级）：强调早期使用强效药物控制炎症，同时注重皮肤屏障修复及长期维持治疗，预防瘢痕和复发。系统药物首选口服异维A酸（13-顺式维甲酸），起始剂量0.25-0.5mg/(kg·d)，分1-2次随餐服用（脂溶性，需与脂肪同服提高吸收）。疗程需达到累积剂量120-150mg/kg，以减少复发。对于炎症反应剧烈者，可短期联合糖皮质激素治疗，以快速控制炎症。

痤疮的长期管理与预防

痤疮是一种慢性疾病，易反复发作，长期管理对于预防复发和减少后遗症至关重要。患者应注意以下几点：

• 皮肤护理：选用温和的洁面产品，避免过度清洁和摩擦皮肤，以免破坏皮肤屏障。注意保湿，选择适合自己肤质的保湿产品，保持皮肤水油平衡。严格防晒，避免紫外线照射加重色素沉着。
• 生活方式调整：养成良好的生活习惯，保证充足的睡眠，避免熬夜。合理饮食，减少高糖、高脂肪、辛辣刺激性食物的摄入，多吃新鲜蔬菜和水果。保持心情舒畅，学会缓解心理压力。
• 避免诱发因素：避免使用油性或粉质化妆品，防止毛孔堵塞。不要用手挤压痤疮皮损，以免引起感染和瘢痕形成。
• 定期复诊：痤疮患者应定期到医院复诊，医生可根据病情变化调整治疗方案，评估治疗效果，及时发现和处理可能出现的不良反应。

总之，痤疮的分级诊断和治疗是一个系统性的过程，需要医生根据患者的具体情况进行个体化评估和干预。通过准确的分级、规范的治疗以及长期的管理，可以有效控制痤疮病情，减少后遗症的发生，提高患者的生活质量。